Vermijd de drie veelvoorkomende fouten bij het oplossen van human errors
Voorkom veelgemaakte fouten bij human errors. Ducttape-oplossingen en overmatige procedures werken niet. Begrijp de oorzaak en ontwerp foutbestendige systemen.
Vermijd veelvoorkomende valkuilen
Onze training "Human Error Reductie" is al enkele jaren een goed bezochte cursus. Hoewel human errors geen nieuw fenomeen zijn!
De GMP (Good Manufacturing Practice) verwacht van u dat u menselijke fouten goed onderzoekt. U vraagt zich misschien af waarom veel mensen nog steeds graag een trainingssessie volgen over zo'n gevestigd principe in de GMP's. Een van de redenen is dat veel deelnemers nog steeds een grote uitdaging ervaren bij het omgaan met menselijke fouten. Maar al te vaak sluiten ze een onderzoek naar menselijke fouten af met de volgende CAPA's (Corrective and Preventive Actions):
Schrijf meer procedures,
Voeg meer details toe aan de procedures,
Hertrain het personeel.
Voila! We zijn klaar. Slechts een paar trainingssessies over de procedures en we hebben met succes voorkomen dat deze menselijke fout ooit weer zal optreden!
Rapportage kost tijd, maar het is de moeite waard!
Afwijkingsrapportage kost veel middelen: tijd, geld, geduld!
Daarom proberen veel onderzoekers snelle oplossingen te implementeren. Helaas zijn snelle oplossingen niet effectief en kunnen ze zelfs schadelijk zijn voor het bedrijf. Op een gegeven moment moet je stoppen met het gebruik van ducttape om dat autoraam op zijn plaats te houden en beginnen met repareren. Wanneer je klaar bent, heb je niet alleen een werkend raam, maar je zult je ook veel beter voelen omdat je dat vervelende en terugkerende probleem daadwerkelijk hebt opgelost voor de lange termijn.
Waarom zou ik geen extra GMP-procedures schrijven?
Omdat het toevoegen van meer ducttape bovenop de reeds aangebrachte ducttape het onderliggende probleem niet oplost. Je hebt waarschijnlijk al meer dan duizend gecontroleerde documenten, waarvan een groot deel op de werkvloer moet worden gebruikt. Het toevoegen van een extra procedure kan de verwarring over wat te doen en wanneer te handelen alleen maar vergroten.
Case Study
In plaats van één recall-procedure had een farmaceutisch bedrijf vier afzonderlijke recall-procedures, waarin elk afzonderlijk de verantwoordelijkheden en acties voor de betrokken afdelingen werden beschreven.
Het bedrijf had ongeveer 5000 gecontroleerde documenten. Ze hadden een mooi digitaal documentatiesysteem waarmee het eenvoudig was om documenten te doorzoeken (in theorie). In de praktijk waren mensen zich echter niet bewust van overlappende procedures met tegenstrijdige instructies, of ze gingen ervan uit dat de andere afdeling verantwoordelijk was voor het informeren van sleutelpersoneel.
Waarom zou ik geen extra details toevoegen aan mijn GMP-procedures?
Het toevoegen van details aan een bestaande procedure lijkt in eerste instantie een goede strategie, waarbij wordt uitgelegd hoe dingen in detail moeten worden uitgevoerd.
Door meer details aan je procedures toe te voegen, raak je het overzicht kwijt van wat GMP-kritisch is en wat niet. Er zijn te veel farmaceutische organisaties die hun proces niet goed in kaart hebben gebracht op een hoog niveau met behulp van blokschema's, waarin de belangrijkste activiteiten en beslissingen worden aangegeven.
Zoveel details worden gepresenteerd alsof ze even belangrijk zijn in documenten en procedures dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen kritische GMP-stappen en onbeduidende stappen of GMP-gegevens in documenten en procedures.
Waarom is het opnieuw trainen van medewerkers na een human error niet altijd een goed idee?
Het opnieuw trainen van medewerkers over een procedure nadat iemand een fout heeft gemaakt, doet me afvragen hoe het opleidingssysteem van dit bedrijf überhaupt is opgezet.
Leidt u uw personeel meestal op door ze een leeslijst te geven met een aantal procedures die ze op hun eerste werkdag moeten lezen en ondertekenen? En leren ze dan enkele praktische activiteiten op de werkvloer?
En nadat de training is afgerond, verwacht u dat ze weten hoe de procedures en uw processen werken? Heeft uw bedrijf een andere benadering? Dat is geweldig! Zo niet, dan is er hier werk aan de winkel.
Het oplossen van human errors, op de juiste manier
Als je human errors gaat oplossen, net als bij elke afwijking, moet je eerst een grondig onderzoek uitvoeren in een open en blame-vrije omgeving om tot de meest waarschijnlijke oorzaak van het incident te komen. Volgens moderne inzichten over menselijke fouten moet je geen schuld toewijzen; het incident is slechts een symptoom van een onvolmaakt systeem.
Bij PCS hebben we een proces ontwikkeld dat je door de benodigde stappen leidt om menselijke fouten op de juiste manier op te lossen. Het komt erop neer dat je jezelf in de schoenen van de andere persoon plaatst; echt begrijpen waarom een fout is gemaakt, gezien de beschikbare informatie op dat moment. Alleen dan kun je de echte corrigerende actie identificeren.
De onderliggende oorzaak is meestal veel complexer dan onvolledige (of ontbrekende) procedures.
Het verminderen van menselijke fouten in de farmaceutische industrie gaat over:
Het feit dat fouten symptomen zijn, niet de werkelijke oorzaak,
Het hebben van een basaal begrip van de menselijke psychologie; waarom maken we fouten?
Het ontwerpen van foutbestendige systemen. Het beheersen van deze drie principes zorgt voor robuuste processen, een verbeterde kwaliteit en minder (persoonlijke) frustratie. Probeer het!