Hoe goede communicatie human errors kan voorkomen

Introductie

Op 27 maart 1977 was de luchtvaartwereld getuige van de dodelijkste ramp op de met mist omhulde landingsbaan van Tenerife Noord Airport. De catastrofale botsing tussen twee Boeing 747's eiste 583 levens en liet een onuitwisbare stempel achter op de geschiedenis van de luchtvaartveiligheid. Hoewel de ramp met Tenerife stevig verankerd is in de context van de luchtvaart, overstijgen de lessen die het biedt de industrie grenzen, en bieden ze cruciale inzichten in het beheer van menselijke fouten - een concept dat aanzienlijk relevant is voor de farmaceutische industrie. Menselijke fouten, vaak een samensmelting van miscommunicatie, stress en procedurele afwijkingen, komen naar voren als een cruciale factor in zowel de tragedie van Tenerife als de complexe operaties van farmaceutica. Deze blog heeft als doel om dieper in te gaan op de ramp van Tenerife, niet slechts als een verslag van een tragische gebeurtenis, maar als een lens waardoor we de implicaties van menselijke fouten in de farmaceutische sector kunnen onderzoeken en begrijpen. Van de miscommunicaties op de landingsbaan tot de kritieke beslissingen onder druk, de parallellen tussen deze schijnbaar uiteenlopende velden onderstrepen een universele waarheid: het beheer van menselijke fouten gaat niet alleen over het voorkomen van fouten, maar over het creëren van systemen en culturen die veiligheid en effectiviteit voorop stellen. Terwijl we de gebeurtenissen die leidden tot de ramp van Tenerife ontleden, zullen we de veelzijdige aard van menselijke fouten verkennen, lessen trekken die net zo toepasbaar zijn in de hoog-risico wereld van farmaceutica als ze waren op die noodlottige dag op Tenerife. Door deze analyse streven we ernaar de wegen te belichten waardoor de farmaceutische industrie de complexiteiten van menselijke fouten kan navigeren, zowel veiligheid als resultaten verbeterend in een veld waar de inzet wordt gemeten in menselijke levens.

Achtergrondanalyse

De ramp van Tenerife, die plaatsvond op een ogenschijnlijk gewone dag, werd tragisch door een reeks ongelukkige gebeurtenissen en omstandigheden die een perfecte storm voor menselijke fouten creëerden. De ramp ontvouwde zich op Los Rodeos Airport (nu Tenerife Noord Airport), een faciliteit die niet gewend was aan het volume van verkeer dat het zag op die noodlottige dag. Deze plotselinge toename van luchtverkeer was te wijten aan een bomdreiging op Gran Canaria Airport, waardoor meerdere vluchten, waaronder de twee noodlottige Boeing 747's, naar Tenerife werden omgeleid.

Weersomstandigheden

Het weer speelde een kritieke rol in de gebeurtenissen die leidden tot de botsing. Mist verminderde significant de zichtbaarheid op de landingsbaan en taxibanen, waardoor het moeilijk was voor de piloten en de verkeerstoren om visueel contact te onderhouden. Dit gebrek aan zichtbaarheid was een cruciale factor, aangezien het leunde op verbale communicatie en aannames in plaats van visuele bevestiging van de posities van de vliegtuigen.

Operationele Stress

De onverwachte toestroom van omgeleide vluchten creëerde een drukke en stressvolle omgeving voor zowel luchtverkeersleiders als vliegbemanningen. De druk om de achterstand van vluchten op te ruimen en de urgentie die bemanningen voelden om hun schema's te hervatten, voegden toe aan de gespannen sfeer. Deze operationele stress, gekoppeld aan de beperkte capaciteit van het vliegveld om met zo'n situatie om te gaan, zette het toneel voor besluitvorming onder druk - een scenario rijp voor menselijke fouten.

Communicatie

Hoewel veel factoren hebben bijgedragen aan de ramp, zoals de infrastructuurbeperkingen en de milieuomstandigheden, was communicatie waarschijnlijk van doorslaggevend belang bij het veroorzaken van het ongeval. Net als de piloten vinden we vaak dat wanneer collega's onder druk werken, communicatie wordt teruggebracht tot een absoluut minimum; "release de batch z.s.m.", "nee, het is gedaan. Ik heb de lijn schoongemaakt", "afwijking ingediend", om maar een paar voorbeelden te noemen. Context en metadata lijden bijna altijd wanneer stress en tijdbeperkingen worden geïntroduceerd in een gesprek.

Onderstaand is ter illustratie de communicatie tussen de vliegtuigen en de luchtverkeersleiding weergegeven:

ATC: Taxi to the holding position for Runway 30. Taxi into the runway. Leave the runway third to your left.

KLM: Roger, sir. Entering the runway at this time. And we go off the runway again for the beginning of Runway 30.

ATC: Correction. Taxi straight ahead, uh, for the runway. Make, uh, backtrack.

KLM: Roger, make a backtrack. KL4805 is now on the runway.

ATC: Roger.

Half a minute later

KLM: You want us to turn left at taxiway one?

ATC: Negative, negative. Taxi straight ahead, uh, up to the end of the runway. Make backtrack.

KLM: OK, sir.

PAN AM: Uh, we were instructed to contact you and also to taxi down the runway. Is that correct?

ATC: Affirmative. Taxi into the runway and, uh, leave the runway third… third to your left.

PAN AM: Third one to the left, OK.

ATC: Third one to your left.

In cockpit PAN AM:

Pilot: I think he said first

Co-pilot: I’ll ask him again.

ATC: KL4805, how many taxiway, uh, did you pass?

KLM: I think we just passed Charlie (taxiway) four now.

ATC: OK, at the end of the runway make 180 (turn completely around) and report, uh, ready for ATC clearance.

In cockpit PAN AM:

Pilot: This first (taxiway) is a 90 degree turn.

Co-pilot: Must be the third… I’ll ask him again

Pilot: We could probably go in, it’s, uh.

Co-pilot: You’ve got to make a 90 degree turn.

PAN AM: Would you confirm that you want the Clipper 1736 to turn left the third intersection?

ATC: The third one sir. One, two , third – third one.

In cockpit PAN AM:

Pilot: That’s two.

Flight engineer: Yeah. That’s the 45 (degree taxiway) there.

Co-pilot: That’s this one right there.

Pilot: Yeah, I know.

Flight engineer: Next one is almost a 45.

Pilot: But it does, it goes ahead. I think it’s gonna put us on the taxiway.

Co-pilot: Maybe he counts these as three.

KLM has turned and the pilot revs the engines.

In cockpit KLM:

First officer: Wait. We don’t have clearance.

KLM brakes.

KLM: KL 4805 is now ready for takeoff. We’re waiting for out ATC clearance.

ATC: KL 4805. You are cleared to the Papa beacon. Climb to and maintain Flight Level 90. Right turn after takeoff. Proceed with heading 040 until intercepting the 325 radial from Las Palmas VOR.

KLM proceeds with takeoff

KLM: Roger, sir, we are cleared to the Papa beacon. Flight level 90 until intercepting the 325. We’re now at takeoff.

ATC: OK. Standby for takeoff. I will call you.

PAN AM: We are still taxiing down the runway

ATC: Roger, Pan AM 1736, report the runway clear.

PAN AM: OK. Will report when we are clear.

ATC: Thank you.

In KLM cockpit:

Co-pilot: Did he not clear the runway then?

Pilot: Oh yes.

In PAN AM cockpit:

Pilot: Let’s get the hell right out of here.

Co-pilot: Yeah… he’s anxious, isn’t he?.... After he’s held us up for all this time – now he’s in a rush.

Pilot: There he is! Look at him! Goddam… that son-of-a-bitch is coming.

Co-pilot: Get off! Get off! Get off!

Communicatiestoring en de Gevolgen

De ramp op Tenerife benadrukt het catastrofale potentieel van communicatiestoringen. De verwarring over taxibaaninstructies en startklaringen te midden van milieu- en operationele druk benadrukt hoe kritisch duidelijke, ondubbelzinnige communicatie is in situaties met hoge inzet.

Op dezelfde manier kunnen in de farmaceutische industrie, waar de inzet de gezondheid en veiligheid van mensen betreft, communicatiestoringen leiden tot ernstige fouten. Bijvoorbeeld, verkeerde interpretatie van productie-instructies kan leiden tot recalls, en onduidelijke dossiers kunnen de goedkeuring van potentieel levensreddende medicijnen vertragen of voorkomen.

Parallellen met Human Error Reductie in de Farma

De farmaceutische industrie, net als de luchtvaart, werkt in een omgeving waar de foutmarge minimaal is. De ramp in Tenerife leert ons verschillende belangrijke lessen die van toepassing zijn op de vermindering van menselijke fouten in farma:

• Standaardisatie van Communicatie

  Net zoals de luchtvaart standaard terminologie heeft aangenomen om misverstanden te minimaliseren, profiteert de farmaceutische industrie van gestandaardiseerde documentatie en communicatieprotocollen, vooral in onderzoeks-, productie- en kwaliteitscontroleprocessen. Hoewel binnen de farma algemeen geaccepteerde termen worden gebruikt zit hier soms nog veel verschil in. Sommige organisaties gebruiken hun eigen terminologie voor standaard begrippen als deviaties of change control. Dit kan verwarring veroorzaken bij nieuwe medewerkers die uit een ander bedrijf komen, of bij audits/inspecties.

• Duidelijke en Gedetailleerde Procedures

  De ambiguïteit in het begrip van de piloten van de startklaringen loopt parallel aan de behoefte aan duidelijke, gedetailleerde SOP's in pharma. Zorgen dat procedures goed gedocumenteerd en ondubbelzinnig zijn, kan fouten in de formulering, productie en distributie van farmaceutische producten voorkomen.

• Training en Voorbereiding

  Doorlopende training en simulaties in crisisbeheer kunnen individuen beter voorbereiden op het effectief omgaan met situaties onder hoge druk. In de farmaceutische industrie kan regelmatige training over apparatuur, procedures en noodrespons de kans op fouten verminderen.

• Culturele Verschuiving Richting Veiligheid

  Het kweken van een cultuur die veiligheid boven snelheid of kostenefficiëntie prioriteert, is cruciaal. Medewerkers aanmoedigen om zorgen te uiten zonder angst voor vergelding kan potentiële risico's aan het licht brengen voordat ze leiden tot fouten.

Waarom Goede Communicatie de Ramp Had Kunnen Voorkomen

Reflecterend op de ramp van Tenerife, is het evident dat duidelijke, ondubbelzinnige communicatie tussen de luchtverkeersleiding en de twee vliegtuigen de tragedie had kunnen voorkomen. Zorgen dat instructies correct worden begrepen, cruciale acties bevestigen en gestandaardiseerde terminologie gebruiken kan het risico op misverstanden aanzienlijk verminderen. Op dezelfde manier kan in de farmaceutische industrie het bevorderen van effectieve communicatiekanalen, zowel intern tussen teams als extern met regelgevende instanties, fouten voorkomen die de productkwaliteit en patiëntveiligheid in gevaar brengen.

Conclusie

De ramp op Tenerife dient als een schrijnende herinnering aan de verwoestende impact van menselijke fouten, onderstreept door communicatiefouten. Door parallellen te trekken met de farmaceutische industrie, wordt duidelijk dat de principes van duidelijke communicatie, standaardisatie, training en een cultuur van veiligheid eerst universele pijlers zijn in het beheer van human errors.

Door te leren van eerdere fouten en continu te streven naar verbetering, kunnen industrieën de levens van degenen die zij dienen beschermen. Net zoals de luchtvaart is geëvolueerd in reactie op de lessen van Tenerife, kan ook de farmaceutische industrie vooruitgaan door de vermindering van menselijke fouten te prioriteren door effectieve communicatie en robuuste veiligheidsprotocollen.