Download our course program for 2024!

Vermijd de drie veelvoorkomende fouten bij het oplossen van menselijke fouten

Vermijd de drie veelvoorkomende fouten bij het oplossen van menselijke fouten

Veelvoorkomende valkuilen vermijden

Al enkele jaren is onze training Human Error Reduction een goed bezocht seminar. Ook al zijn menselijke fouten geen nieuw fenomeen!

De GMP verwacht dat je menselijk falen goed onderzoekt. Je vraagt je misschien af waarom veel mensen toch graag een opleidingsseminarie volgen over zo’n vaststaand principe in de GMP’s; een van de redenen is dat veel deelnemers nog steeds een grote uitdaging ervaren bij het omgaan met menselijke fouten. Al te vaak sluiten ze een onderzoek naar menselijke fouten af met de volgende CAPA’s;

  • Meer procedures schrijven,
  • Neem meer details op in de procedures,
  • Opnieuw trainen.

Dat is het! Werden gedaan. Slechts een paar trainingssessies over de procedures en we hebben met succes voorkomen dat deze menselijke fout ooit nog eens voorkomt!

Rapporteren kost tijd, maar het is het waard!

Afwijkingsmeldingen verbruiken veel middelen; tijd, geld, geduld!

Als zodanig hebben veel onderzoekers de neiging om snelle oplossingen te implementeren. Helaas zijn snelle oplossingen niet effectief en kunnen ze zelfs schadelijk zijn voor het bedrijf. Op een gegeven moment zul je moeten stoppen met het gebruik van ducttape om die autoruit op zijn plaats te houden en te beginnen met repareren. Als je klaar bent, heb je niet alleen een werkvenster, maar voel je je veel beter als je dat vervelende en terugkerende probleem voor een lange tijd hebt opgelost.

Waarom zou ik niet meer GMP-procedures schrijven?

Omdat het aanbrengen van meer ducttape bovenop de reeds aangebrachte ducttape het onderliggende probleem niet oplost. U heeft waarschijnlijk al meer dan duizend gecontroleerde documenten, waarvan een groot deel bestemd is voor gebruik op de werkvloer. Alleen al het toevoegen van een extra procedure kan de verwarring vergroten over wat te doen en wanneer.

Casestudy

In plaats van één terugroepprocedure, had een farmaceutisch bedrijf vier afzonderlijke terugroepprocedures , waarbij elke procedure afzonderlijk de verantwoordelijkheden en acties voor de betrokken afdelingen beschrijft.

Het bedrijf beschikte over ongeveer 5000 gecontroleerde documenten. Ze hadden een mooi digitaal documentatiesysteem waardoor het (in theorie) gemakkelijk was om naar documenten te zoeken. In de praktijk was men zich niet bewust van overlappende procedures met tegenstrijdige instructies, of men ging ervan uit dat de andere afdeling de verantwoordelijkheid op zich nam om sleutelpersoneel te informeren.

Waarom zou ik niet meer details opnemen in mijn GMP-procedures?

Het toevoegen van details aan een bestaande procedure lijkt in eerste instantie misschien een goede strategie, waarbij in detail wordt uitgelegd hoe dingen moeten worden gedaan.

Door meer details aan uw procedures toe te voegen, verliest u uit het oog wat GMP-kritisch is en wat niet. Er zijn te veel farmaceutische organisaties die hun proces op hoog niveau niet goed in kaart hebben gebracht met behulp van blokstroomdiagrammen, die de belangrijkste activiteiten en belangrijkste beslissingen aangeven.

In documenten en procedures worden zoveel details gepresenteerd alsof ze even belangrijk zijn, dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen kritieke GMP-stappen en onbeduidende stappen of GMP-gegevens in documenten en procedures.

Waarom is het omscholen van medewerkers na een menselijke fout niet altijd een goed idee?

Opnieuw trainen op een procedure wanneer iemand een fout heeft gemaakt, doet me afvragen hoe het onderwijssysteem van dit bedrijf in de eerste plaats is opgezet.

Leidt u uw personeel gewoonlijk op door ze een leeslijst te geven met een aantal procedures om af te tekenen wanneer ze op hun eerste werkdag lezen? En dan worden er nog wat praktische handelingen on the job geleerd?

En als de training eenmaal is afgerond, verwacht u dan dat ze weten hoe de procedures en uw processen werken? Heeft uw bedrijf een andere aanpak?; dat is geweldig! Zo niet, dan is hier wat werk aan de winkel.

Menselijke fouten oplossen, op de juiste manier

Wanneer je menselijke fouten gaat oplossen, zoals bij elke afwijking, moet je eerst een grondig onderzoek uitvoeren in een open en schuldvrije omgeving, om tot de meest waarschijnlijke oorzaak van het incident te komen. Volgens moderne inzichten over menselijke fouten moet je niet de schuld geven, het incident is slechts een symptoom van een onvolmaakt systeem.

Bij PCS hebben we een proces ontwikkeld dat u door de vereiste stappen leidt om menselijke fouten op de juiste manier op te lossen. Het komt erop aan om jezelf in de ander te verplaatsen; echt begrijpen waarom een fout is gemaakt, gezien de beschikbare informatie op dat moment. Alleen dan kunt u de echte corrigerende actie identificeren.

De oorzaak is meestal veel complexer dan onvolledige (of ontbrekende) procedures.

Human Error Reductie in de farmaceutische industrie gaat over;

  1. Het feit dat fouten symptomen zijn, niet de werkelijke oorzaak,
  2. Basiskennis hebben van de menselijke psychologie; waarom maken we fouten?
  3. Ontwerpen van foutbestendige systemen.

Het beheersen van deze drie principes zorgt voor robuuste processen, het verhogen van de kwaliteit en het verminderen van (persoonlijke) frustraties. Probeer het!

Jaap Koster
Jaap Koster
pcs-nl.com

Jaap Koster has 39 years of experience in the pharmaceutical industry in North- and South America, Asia, Africa and Europe. Jaap is the CEO of PCS.

Related Posts
Leave a Reply
Cursusbrochure downloaden

Download brochure

Receive our free course brochure in your inbox, including all course updates! Download the course brochure and discover:

Get all the info you need in less than 5 min!